李某,女,48歲,2023年10月22日初診。主訴:陣發(fā)性烘熱汗出伴睡眠障礙3個(gè)月?;颊呒韧陆?jīng)規律,周期正常,1年前開(kāi)始出現月經(jīng)周期紊亂,前后無(wú)定期,半年前月經(jīng)停閉,至今未再次來(lái)潮。3個(gè)月前,患者無(wú)誘因出現陣發(fā)性烘熱汗出,發(fā)作時(shí)似乎有一股暖流刺激全身,時(shí)發(fā)時(shí)消,起初尚且能夠忍受,后自覺(jué)發(fā)作時(shí)強度增大,且頻率增多,伴面色少華,睡眠不佳,以入睡困難為主,納食可,大小便正常。舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈弦細。
診斷:西醫診斷為更年期綜合征,失眠。中醫診斷為絕經(jīng)前后諸證,不寐。
辨證:肝腎虧虛,郁熱內擾,心神不安。
治法:滋補肝腎,清熱疏肝,養心安神。
方用滋水清肝飲加減:炒梔子10g,當歸15g,白芍18g,北柴胡12g,生地黃15g,山萸肉30g,山藥18g,茯苓15g,澤瀉12g,牡丹皮10g,醋延胡索30g,百合30g,炒酸棗仁18g,合歡皮24g,合歡花12g,玫瑰花12g。5劑,顆粒劑,每日1劑,分3次水沖服,午飯后、晚飯前、夜休前各一次。
2024年1月10日二診:患者就診時(shí)訴“服藥后效果非常好,5劑藥后癥狀即消失近90%,確實(shí)出乎意外!”現伴有輕微煩亂,舌脈同前??紤]到基本病機并無(wú)改變,故守前方去延胡索、合歡皮,加淡豆豉18g。7劑,水煎服,每日1劑,分3次服,午飯后、晚飯前、夜休前各一次。
3月13日患者介紹朋友前來(lái)調理身體。詢(xún)問(wèn)得知前后服藥12劑,諸癥均消失,且停藥后未出現癥狀反復。告愈。
按 患者年近七七之年,以陣發(fā)性烘熱汗出伴睡眠障礙為主訴就診?!端貑?wèn)·上古天真論》載:“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也。”患者年近七七,腎精、腎氣漸衰,沖脈虧虛,肝血不足,則引發(fā)諸癥?!鹅`樞·本神》載:“肝藏血,血舍魂。”腎陰、肝血不足,水不涵木,肝體陰而用陽(yáng),肝氣失于疏泄而發(fā)生郁滯,陰虛陽(yáng)亢,虛陽(yáng)浮越則全身烘熱、出汗?!鹅`樞·營(yíng)衛生會(huì )》載:“氣至陽(yáng)而起,至陰而止。”“夜半大會(huì ),萬(wàn)民皆臥,命曰合陰。”可見(jiàn)人體陰陽(yáng)的升降平衡與寤寐關(guān)系密切。若陰虛不能斂陽(yáng),或陽(yáng)亢而不入陰,陰陽(yáng)的升降、制約失衡,則發(fā)為失眠、汗出等。四診合參,辨證為肝腎虧虛,郁熱內擾,治以滋補肝腎,清熱疏肝,養心安神,以滋水清肝飲為主治療。
滋水清肝飲最早載于《醫宗己任編》(清代楊乘六輯),是清代浙江名醫高斗魁的臨床驗方,最初被稱(chēng)為“滋腎清肝飲”?!夺t宗己任編·二十五方主證》載:“疏肝益腎湯,凡胃脘痛,大便秘結者,肝血虛也,此方主之,逍遙散所不能愈者,此方妙。柴胡、白芍、熟地、山藥、萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉,上方加歸身、棗仁、山梔,名滋腎清肝飲。”并言高氏“熟于趙氏之論而獨悟其微”,意指高斗魁立方滋腎清肝飲為傳承趙養葵、薛己對六味地黃湯養腎滋陰學(xué)說(shuō)之精微。清代醫家吳儀洛在《成方切用》中改名為“滋水清肝飲”。
滋水清肝飲由熟地黃、當歸身、白芍、棗仁、山萸肉、茯苓、山藥、柴胡、山梔、牡丹皮、澤瀉十一味藥組成。此方由六味地黃湯合丹梔逍遙散加減而成。方中熟地黃、山萸肉、山藥為“三補”,牡丹皮、茯苓、澤瀉為“三瀉”,“三補三瀉”可達滋腎水、清相火之效;柴胡疏肝解郁,牡丹皮、梔子清瀉肝火,當歸、白芍養陰柔肝,茯苓、棗仁安神竅。全方肝腎同調,使腎陰充足,相火得平,肝氣得疏,肝火得清,而致陰陽(yáng)平和。
因梔子苦寒,易于敗胃,故炒用去味存性;又因熟地黃偏于補血療損,生地黃偏于涼血滋陰,故以生地黃易熟地黃加強清熱滋陰之力。因伴有失眠,故借鑒陜西中醫藥大學(xué)教授張效科經(jīng)驗方“三三安神合劑”,該方由延胡索、山萸肉、百合(或者用炒酸棗仁代替)組成。方中延胡索活血行氣,百合滋陰清心安神,山茱萸斂精安神。三藥合用調整陰陽(yáng),引陰入陽(yáng)而助眠。肝血不足,血不榮于面,故面色少華。選用合歡皮、合歡花、玫瑰花疏肝養血、安神榮顏。
全方組方緊扣病機,標本同調,故僅用5劑而獲佳效。復診時(shí)伴有輕微煩亂,故于前方去延胡索、合歡皮,加淡豆豉以取梔子豉湯之意來(lái)清熱除煩。