李某，女，48歲，2023年10月22日初診。主訴：陣發(fā)性烘熱汗出伴睡眠障礙3個(gè)月?；颊呒韧陆?jīng)規律，周期正常，1年前開(kāi)始出現月經(jīng)周期紊亂，前后無(wú)定期，半年前月經(jīng)停閉，至今未再次來(lái)潮。3個(gè)月前，患者無(wú)誘因出現陣發(fā)性烘熱汗出，發(fā)作時(shí)似乎有一股暖流刺激全身，時(shí)發(fā)時(shí)消，起初尚且能夠忍受，后自覺(jué)發(fā)作時(shí)強度增大，且頻率增多，伴面色少華，睡眠不佳，以入睡困難為主，納食可，大小便正常。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦細。
診斷：西醫診斷為更年期綜合征，失眠。中醫診斷為絕經(jīng)前后諸證，不寐。
辨證：肝腎虧虛，郁熱內擾，心神不安。
治法：滋補肝腎，清熱疏肝，養心安神。
方用滋水清肝飲加減：炒梔子10g，當歸15g，白芍18g，北柴胡12g，生地黃15g，山萸肉30g，山藥18g，茯苓15g，澤瀉12g，牡丹皮10g，醋延胡索30g，百合30g，炒酸棗仁18g，合歡皮24g，合歡花12g，玫瑰花12g。5劑，顆粒劑，每日1劑，分3次水沖服，午飯后、晚飯前、夜休前各一次。
2024年1月10日二診：患者就診時(shí)訴“服藥后效果非常好，5劑藥后癥狀即消失近90%，確實(shí)出乎意外！”現伴有輕微煩亂，舌脈同前?？紤]到基本病機并無(wú)改變，故守前方去延胡索、合歡皮，加淡豆豉18g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次服，午飯后、晚飯前、夜休前各一次。
3月13日患者介紹朋友前來(lái)調理身體。詢(xún)問(wèn)得知前后服藥12劑，諸癥均消失，且停藥后未出現癥狀反復。告愈。
按 患者年近七七之年，以陣發(fā)性烘熱汗出伴睡眠障礙為主訴就診?！端貑?wèn)·上古天真論》載：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”患者年近七七，腎精、腎氣漸衰，沖脈虧虛，肝血不足，則引發(fā)諸癥?！鹅`樞·本神》載：“肝藏血，血舍魂。”腎陰、肝血不足，水不涵木，肝體陰而用陽(yáng)，肝氣失于疏泄而發(fā)生郁滯，陰虛陽(yáng)亢，虛陽(yáng)浮越則全身烘熱、出汗?！鹅`樞·營(yíng)衛生會(huì )》載：“氣至陽(yáng)而起，至陰而止。”“夜半大會(huì )，萬(wàn)民皆臥，命曰合陰。”可見(jiàn)人體陰陽(yáng)的升降平衡與寤寐關(guān)系密切。若陰虛不能斂陽(yáng)，或陽(yáng)亢而不入陰，陰陽(yáng)的升降、制約失衡，則發(fā)為失眠、汗出等。四診合參，辨證為肝腎虧虛，郁熱內擾，治以滋補肝腎，清熱疏肝，養心安神，以滋水清肝飲為主治療。
滋水清肝飲最早載于《醫宗己任編》（清代楊乘六輯），是清代浙江名醫高斗魁的臨床驗方，最初被稱(chēng)為“滋腎清肝飲”?！夺t宗己任編·二十五方主證》載：“疏肝益腎湯，凡胃脘痛，大便秘結者，肝血虛也，此方主之，逍遙散所不能愈者，此方妙。柴胡、白芍、熟地、山藥、萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉，上方加歸身、棗仁、山梔，名滋腎清肝飲。”并言高氏“熟于趙氏之論而獨悟其微”，意指高斗魁立方滋腎清肝飲為傳承趙養葵、薛己對六味地黃湯養腎滋陰學(xué)說(shuō)之精微。清代醫家吳儀洛在《成方切用》中改名為“滋水清肝飲”。
滋水清肝飲由熟地黃、當歸身、白芍、棗仁、山萸肉、茯苓、山藥、柴胡、山梔、牡丹皮、澤瀉十一味藥組成。此方由六味地黃湯合丹梔逍遙散加減而成。方中熟地黃、山萸肉、山藥為“三補”，牡丹皮、茯苓、澤瀉為“三瀉”，“三補三瀉”可達滋腎水、清相火之效；柴胡疏肝解郁，牡丹皮、梔子清瀉肝火，當歸、白芍養陰柔肝，茯苓、棗仁安神竅。全方肝腎同調，使腎陰充足，相火得平，肝氣得疏，肝火得清，而致陰陽(yáng)平和。
因梔子苦寒，易于敗胃，故炒用去味存性；又因熟地黃偏于補血療損，生地黃偏于涼血滋陰，故以生地黃易熟地黃加強清熱滋陰之力。因伴有失眠，故借鑒陜西中醫藥大學(xué)教授張效科經(jīng)驗方“三三安神合劑”，該方由延胡索、山萸肉、百合（或者用炒酸棗仁代替）組成。方中延胡索活血行氣，百合滋陰清心安神，山茱萸斂精安神。三藥合用調整陰陽(yáng)，引陰入陽(yáng)而助眠。肝血不足，血不榮于面，故面色少華。選用合歡皮、合歡花、玫瑰花疏肝養血、安神榮顏。
全方組方緊扣病機，標本同調，故僅用5劑而獲佳效。復診時(shí)伴有輕微煩亂，故于前方去延胡索、合歡皮，加淡豆豉以取梔子豉湯之意來(lái)清熱除煩。